当前位置:群走网>实用文>调查报告>事故调查报告

事故调查报告

时间:2025-08-30 07:38:33 调查报告 我要投稿

事故调查报告

  在经济发展迅速的今天,报告有着举足轻重的地位,不同种类的报告具有不同的用途。那么报告应该怎么写才合适呢?下面是小编为大家整理的事故调查报告,欢迎大家分享。

事故调查报告

事故调查报告1

  XX年12月11日1时26分许,深圳市光明新区公明办事处根竹园社区,深圳市荣健农副产品贸易有限公司(以下简称荣健公司)下属的荣健农副产品批发市场(以下简称荣健市场)发生重大火灾事故,造成16人死亡、5人受伤,过火面积1290平方米,直接经济损失1781.2万元。

  事故发生后,省委、省政府高度重视,省政府成立了深圳市“12·11”重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组),由省安全监管局牵头组织事故调查,省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长,省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加,并聘请专家组协助调查。

  事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。近日,省政府批复同意了该起事故的调查报告,认定这起事故是一起违法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的.生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下:

  一、事故原因

  (一)直接原因

  经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证,认定事故直接原因是荣健市场b区a栋a56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。

  (二)间接原因

  1.荣健公司安全生产主体责任不落实

  (1)安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位,严重违反安全生产法律法规,为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后,未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救,反而擅自驾车离开现场逃往外地。

  (2)违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未办理国土规划相关用地审批、报建手续,未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查;违规搭建大量铁皮棚房,顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫,内部没有承重墙体和防火分隔,整体互相连通,导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散,造成重大人员伤亡。

  (3)安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安全管理人员不明确;日常消防安全检查不彻底,未能及时消除违规住人、用电隐患及消防设施不完善等事故隐患。

  (4)用电安全管理混乱。荣健公司雇请不具备相应资质的人员违规布设电气线路,导致荣健市场存在室外路边低压电缆头制作不规范、敷设高度严重不足,且没有任何防护措施;整体配电干线、入户线敷设方式不符合规范要求;通讯电路与强电线路未分开敷设;电缆线任意接驳、浮拉、拖地、多线缠绕;电源线路绝缘破损、老化未及时进行更换;插座回路未独立安装剩余电流动作保护装置;保护接地线采用缠绕及钩挂方式等大量用电安全隐患。

  (5)管理人员安全培训和应急管理不到位。荣健公司从未组织荣健市场相关人员进行安全用电及消防方面的培训;未按规范要求建设市场消防设施,未安装火灾紧急报警装置,商铺未设置紧急疏散出口,造成人员未能及时逃生。尤其是违规将荣健市场内消防栓锁闭,消防水管网总阀未调至最大状态,导致火灾发生后无法及时扑救初期火灾。

  2.a56号秦晋果业商铺经营户消防安全责任不落实

  (1)消防安全意识淡薄。a56号商户未履行租赁合同和防火责任书,擅自改变商铺结构,大量使用彩钢板、木材等材料违规搭建阁楼,大量使用聚氨酯泡沫板保温隔热。未对存在的消防隐患进行排查整改消除,尤其是在周边商铺经常性地存在电线开关“跳闸”的情况下,没有引起警醒,及时整改存在的消防安全隐患。 。

  深圳市市场监督管理局光明分局对于荣健公司擅自在其登记注册的住所外违法建设大面积铁皮棚房用于经营行为监管不力,日常巡查流于形式。

  9.根竹园社区落实安全生产责任制不力

  根竹园社区片面强调增加社区收入而忽视安全生产,安全生产责任制落实不到位;未能严格督促辖区内市场严格落实消防安全和安全生产责任;个别干部涉嫌严重违纪违法,收受荣健公司老板许日送的巨额贿赂,为该公司违法建设等行为提供便利。

  10.公明办事处存在消防安全监管等方面履职不到位问题

  (1)公明办事处对辖区消防安全工作组织领导不到位,对于辖区消防安全隐患排查整治不彻底,发现荣健市场存在消防安全隐患后没有跟踪整改;XX年3月至11月公明办事处在开展火灾隐患重点地区整治和XX年6月至9月在开展安全生产大检查专项行动中,部署工作针对性不强,监督检查措施不力,未能及时消除荣健市场存在的重大消防安全隐患问题;违规为荣健市场出具相关用地证明材料,并为荣健市场办理有关证照和规避违法建设查处,致使该市场存在大量违法建设。

  (2)公明办事处消防安全委员会办公室未能认真履行工作职责,没有认真督促成员单位贯彻落实办事处消安委的工作部署;对荣健市场长期存在严重消防安全隐患的问题,没有组织协调各职能部门对荣健市场彻底整治;协调推进公明办事处消防安全网格化工作不到位;在XX年6月至9月开展的消防安全隐患排查整治专项行动验收过程中流于形式、走过场,排查隐患不彻底、整改不全面、监督检查不力。

  (3)公明办事处安全生产委员会办公室没有切实履行安全生产综合督促协调职责;XX年1月接到光明新区安委办《关于加强光明新区荣健农副产品批发市场安全生产工作的通知》后,没有组织采取有效措施督促整治;在XX年6月至9月的安全生产大检查专项行动以及日常安全生产检查中,没有督促有关单位整治荣健市场长期存在的消防安全隐患。

事故调查报告2

  一、用人单位名称:_________________

  二、用人单位性质:_________________

  三、用人单位地址:_________________

  四、发生事故时间:________年________月________日________时________分

  五、发生事故地点:_________________

  六、事故性质:_________________

  七、伤(亡)人员情况

  姓名______

  性别______

  年龄______

  职业______

  工种______

  工作岗位______

  伤害部位______

  伤害种类______

  伤害程度______

  受过何种安全教育______

  八、事故经过:________年________月________日________时________分工作时间内,在__________公司__________车间__________地点__________工作时发生__________事故(要详细叙述发生事故的过程),致使申请人__________部位受伤。申请人受伤后,于________年________月________日________时________分(与初诊病历时间相同),到__________医院治疗,诊断为:_________________(与医院诊断证明书完全一样)。

  九、事故分析:_________________

  十、整改措施:_________________

  十一、调查人员签字:_________________

  公章

  ________年________月________日

事故调查报告3

  20xx年7月11日12时48分左右,在朝阳区金盏乡黎各庄村原xx京运铸造厂旧礼堂装修施工过程中发生一起坍塌事故,造成作业人员3人死亡,2人重伤。

  事故发生后,市政府成立了由市安全监管局、市公安局、市监察局、市人力社保局、市总工会,以及朝阳区政府等有关部门和单位组成的事故调查组,并邀请市人民检察院同步参与,对事故全面开展调查处理,并经市政府批复结案。根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔20xx〕23号)关于“事故查处结案后,要及时予以公告,接受社会监督”的要求,现将事故调查处理结果通报如下:

  一、事故基本情况

  原京运铸造厂礼堂建造于1988年,建造时无设计单位和设计图纸。礼堂呈东西走向,为二层混合结构,长43.2米、宽12米。一层、二层均设有钢筋混凝土圈梁,二层楼板为混凝土预制空心楼板架设于人字形钢结构横梁上。建筑屋架为人字形结构。

  20xx年9月20日,xx市朝阳区金盏乡农工商公司(乡属集体企业)代表乡政府与xx朝东鑫旺钢材销售有限公司(以下简称“朝东鑫旺公司”)签定了关于改造金盏乡黎各庄村原京运铸造厂场地,建设物流产业园区项目的租赁协议(《租赁合同》),租赁期限为20年。20xx年6月2日,朝东鑫旺公司作为工程实际施工单位,与任力国(社会人员)签定《简装合同》,由任力国实际承揽了礼堂的装修工程。合同约定施工面积约600平方米,总价7万元。

  20xx年6月中旬,任力国在朝东鑫旺公司未按法律要求办理任何工程施工许可手续的情况下,组织人员对礼堂进行装修施工。事故发生前完成了对礼堂一、二层吊顶的装修,一层窗户的更换,在一层窗户上方加固了一道钢筋混凝土横梁。

  20xx年7月11日12时48分左右,作业人员在对楼面实施找平作业时,礼堂东侧整体突然坍塌(坍塌部分长约28.8米、宽约12米),将礼堂二层施工的5名工人埋压。事故共造成3人死亡、2人受伤。

  二、事故原因及性质

  (一)直接原因

  礼堂装修时由于未进行专业设计,没有对原有房屋结构进行检测,未能及时发现原有房屋结构设计缺陷。施工时在二层浇筑80多吨混凝土增加了楼面载荷,导致一层钢屋架约有1/6杆件应力大于极限强度(370MPa),礼堂东侧整体突然坍塌。

  (二)间接原因

  1.朝东鑫旺公司违规组织装修施工。未按照国家有关规定办理事故建筑装修许可手续;施工前未进行专业设计,致使未能发现原有房屋结构设计存在的缺陷;作为工程实际施工单位,未严格审查任力国使用的劳务单位资质,致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;在装修工程实施过程中,未对工程现场实施有效安全管理;未委托监理单位对礼堂装修工程质量实施监管;施工前未按合同规定向xx市朝阳区金盏乡农工商公司报送装修施工方案,擅自对租赁场地进行装修改造。

  2.施工现场管理混乱。朝东鑫旺公司法定代表人未对事故房屋原有机构进行检测,未严格审核《简装合同》,未对装修工程现场实施有效安全管理,致使无任何施工工程资质的个人承揽装修工程;工程承包人在不掌握礼堂建筑结构、建筑设计图纸及房屋质量状况的情况下,未制定施工组织方案即组织作业人员开展装修施工;未对现场作业人员进行安全教育培训,施工前未对作业人员进行必要的安全技术交底。

  3.xx市朝阳区金盏乡农工商公司对朝东鑫旺公司施工改造工程监督不到位。对该公司在承租土地上擅自施工改造行为失管失查,未按照与朝东鑫旺公司签定的《租赁合同》条款,对原京运铸造厂内礼堂装修工程进行审核及监督。

  (三)事故性质

  鉴于上述原因分析,根据安全生产有关法律、法规的规定,调查组认定,该起事故是一起较大生产安全责任事故。

  三、事故责任单位和责任人员处理情况

  根据相关法律、法规和标准规定,调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析,对事故涉及的相关责任单位和责任人员给予了相应处理。具体处理情况如下:

  (一)朝东鑫旺公司法定代表人田永生,未对原有房屋结构进行检测,致使未发现事故建筑存在安全隐患;在礼堂装修工程开工前未按规定向建设行政主管部门申请领取施工许可证;未严格审查任力国使用的劳务单位资质,致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;在装修工程实施过程中,未对工程现场实施有效安全管理;未委托监理单位对礼堂装修工程质量实施监管,对事故发生负有直接责任,依法追究其刑事责任。

  (二)礼堂装修工程项目负责人任力国,作为工程负责人,在没有掌握礼堂建筑设计图纸、装修设计图纸的情况下,未制定施工组织方案即组织作业人员直接开展装修施工,对事故发生负有直接责任,依法追究其刑事责任。

  (三)礼堂装修工程现场负责人蒋伯君,作为施工现场负责人,在无装修施工组织方案的情况下,未了解施工现场安全状况,盲目组织现场作业人员施工,对事故发生负有直接责任,依法追究其刑事责任。

  (四)xx市朝阳区金盏乡农工商公司总经理张文,作为本单位主要负责人,对xx朝东鑫旺公司在承租的土地上建筑未经许可进行施工改造的'行为失管失查,未按照双方签订的《租赁合同》条款,对礼堂装修工程施工进行审核及监督,对事故发生负有一定的监督责任,依法给予其行政记过处分。

  (五)朝东鑫旺公司在装修工程开工前未按规定向建设行政主管部门申请领取施工许可证;未委托有资质单位进行装修设计致使未发现事故建筑存在安全隐患;未严格审查任力国使用的劳务单位资质,致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;未委派监理单位对礼堂装修工程质量实施监管;未按合同规定向xx市朝阳区金盏乡农工商公司报送装修施工方案,擅自对租赁场地进行改造,对事故发生负有主要责任,依法给予其22万元罚款的行政处罚。

  四、建议和措施

  该起事故给人民生命财产带来了巨大损失,社会负面影响严重,教训深刻。为防止类似事故再次发生,事故调查组结合调查的情况,针对事故中暴露的问题,提出了如下建议措施。

  (一)朝东鑫旺公司应当加强企业主体责任意识,对老旧厂房改造及根据建设物流产业园区项目的租赁协议对今后可能涉及的其他新建、改建、扩建工程,要严格落实国家有关工程建设法律法规的要求,杜绝无许可手续、无正规设计、无施工方案、无正规施工队伍、无监理单位,违规施工的行为。

  (二)xx市朝阳区金盏乡农工商公司应严格按照与企业签订的《土地租赁合同》及《安全责任书》相关条款要求,对企业在承租土地上的建设施工行为进行审核与监督,全力遏制违法建设、超资质承揽工程、施工现场管理混乱等现象的发生。

  (三)金盏乡人民政府要对已批准的《黎各庄铸造厂改造项目可行性研究报告》重新审核,依法规范在物流园区建设过程中的建设行为。同时,应进一步加强辖区内企业的安全生产工作,特别是要加强对乡镇出租土地上建设行为的监督管理,督促企业加强对属地老旧工业建筑的安全评估和隐患排查,制定出有效措施,防范生产安全事故的发生。

  (四)朝阳区人民政府要认真吸取今年以来辖区内发生的事故教训,举一反三,结合本区实际,进一步采取有力措施督促乡镇落实属地安全管理职责,特别是规范集体建设用地上的出租、建设、经营等行为,全力杜绝各类安全事故。

事故调查报告4

  一、事故基本情况

  事故发生时间:

  20xx年11月19日上午8:40

  1、事故地点:八面通工地机房

  2、事故类别:

  3、事故原因:20xx年11月19日上午8:40郑金生在机房通道侧从垂直通道门坠落至下一层

  4、事故严重级别:轻伤

  二、事故详细经过

  11月19日8时40分,八面通施工现场工人郑金生和于士伟一组从室外往7层机房搬运主机底部组件的槽钢,重约35KG,二人一次一人一件搬运。在往机房平台搬运时,于士伟在平台往往上拽,郑金生在平台下往上抬,郑金生在往上抬举过程中,左脚踩到机房垂直通道的门上。(该门是从机房平台下方垂直向下开启的,约500*700mm大)

  三、事故原因分析

  (一)直接原因:

  崔xx、王xx违章将竹梯立在易失稳的金属支架上,王xx作业不系安全带,冒险作业,在维修滑道时用力较大,导致金属支加侧倾,垮架,王xx从高处坠落,是造成这起事故的直接原因。

  (二)间接原因:

  1、xx有限公司结构工场,对这类危险性较大的没有制定切实可行的`,而且在这次维修作业时本应使用或搭建脚手支架,为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架,作业票也没有注明安全事项,是发生这起事故的间接原因之一。

  2、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施,没有高空作业安全操作规程,是发生这起事故的间接原因之二。

  3、混乱。该维修班未设班长,没有明确负责人,职责不清,责任不明,是发生这起事故的间接原因之三。

  4、对职工的不到位,职工安全意识不强,缺乏安全知,冒险,是发生这起事故的间接原因之四。

  四、对事故责任者的处理意见

  1、xxx,xx有限公司、董事长,未切实履行监督,对此起事故的发生负主要领导责任,建议对其给予x万元罚款。

  2、xxx,xx有限公司经理,未切实履行安全生产监督管理职责,对此起事故的发生负重要领导责任,建议对其给予x万元罚款。

  3、xxx,xx有限公司结构工场场长,未切实履行安全生产监督管理职责,建议对其给予x仟元罚款。

  4、xx有限公司,安全管理不到位,安全管理制度、安全操作规程不健全,安全管理混乱,职工缺乏安全教育,导致此起事故发生,建议对xx有限公司给予x万元罚款。

  5、其他有关责任人,由企业按其所应承担的责任另行处理。

  五、预防事故重复发生的措施

  1、xx有限公司,要认真学习安全生产法律、法规,加强本公司工作,建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程,配备满足安全工作需要的安全管理人员,安全基础工作,提高安全管理水平。

  2、xx有限公司,要加强各工场、班组的安全建设和安全管理,明确责任,加强对全体员工的安全教育,提高全体员工的安全意识和水平。

  3、xx有限公司,要认真吸取此起事故血的教训,举一反三,在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动,防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识,完善各项制度和措施,防止种类事故发生。

  附件:

  1、调查人员名单(签字)

  2、事故有关材料

  3、现场照片事故调查组xxxx年xx月xx日

事故调查报告5

  20xx年12月15日15时30分左右,由浙江中联建设集团有限公司总承包建设的兰江街道三凤桥村安置房(又称“三凤雅苑”)项目Ⅱ标段,一台塔式起重机在拆卸过程中,发生倒塌事故,共造成3人死亡、1人轻伤,直接经济损失约365万元。

  事故发生后,宁波、余姚市委、市政府领导高度重视,要求全力做好抢险救援和死者的善后处置工作,并迅速查明事故原因,严防此类事故再次发生。

  按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,经宁波市人民政府授权,余姚市人民政府组织市府办、安监、监察、公安、工会、建设等部门和兰江街道办事处组成事故调查组,余姚市检察院应邀派人参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场踏勘、调查取证和专家分析,查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任单位和人员的处理建议,并提出了事故防范及隐患整改措施。现将有关情况报告如下:

  一、基本情况

  (一)工程概况

  兰江街道三凤桥村安置房项目建设工程,于20xx年初动工,由余姚市兰江街道城中村开发投资有限公司投资开发,余姚绿城投资置业有限公司代建。该工程位于玉立路以西、谭家岭路以北,四明西路以南,由肖东路将其分为南北两个地块,分别称地块一(Ⅰ、Ⅱ标段)、地块二(Ⅲ、Ⅳ标段)。事故发生在Ⅱ标段,该标段建筑面积93889.7m2,工程合同总价21703.5万元,由浙江中联建设集团有限公司总承包,余姚市宏杰建筑设备有限公司专业(塔式起重机)分包,北京中联环建设工程管理有限公司监理。

  (二)事故相关单位概况

  1.建设单位

  (1)余姚市兰江街道城中村开发投资有限公司,兰江街道办事处下属国有企业,成立于20xx年12月,注册地址:余姚市谭家岭西路888号,企业类型:有限责任公司,注册资本:5000万元,工商注册号:330281000100679,法定代表人:何小泉,经营范围:余姚市兰江街道辖区内城镇建设项目的投资、融资、开发,房屋拆除,道路建设,基础设施建设,房地产开发。

  (2)余姚绿城投资置业有限公司,绿城房地产集团控股子公司,成立于20xx年6月,注册地址:余姚市兰江街道兰墅桥村,企业类型:有限责任公司,注册资本:5000万元,工商注册号:330281000119229,法定代表人:应国永,经营范围:房地产开发,项目投资,投资咨询服务。

  2.施工单位

  (1)浙江中联建设集团有限公司,成立于20xx年1月,注册地址:绍兴市剡溪路488号,企业类型:有限责任公司,注册资本:30580万元,工商注册号:330600000056225,法定代表人:王形,经营范围:房屋建筑工程、市政公用工程、机电安装工程、地基与基础工程、建筑装修装饰工程、园林古建筑工程、钢结构工程、消防设施工程、绿化工程等。持有国家住房和城乡建设部核发的房屋建筑工程施工总承包特级资质证书(编号:D133020103-12/2)、浙江省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》(编号:浙JZ安许证字〔20xx〕048432-15/2)。

  (2)余姚市宏杰建筑设备有限公司,成立于20xx年7月,注册地址:余姚市玉立北路,企业类型:有限责任公司,注册资本:280万元,工商注册号:330281000088884,法定代表人:郭庆均,经营范围:建筑设备、起重设备的租赁、安装、维修、销售,持有宁波市住房和城乡建设委员会核发的起重设备安装工程专业承包叁级资质证书(编号:B3174033028101-4/1)、浙江省住房和城乡建设厅核发的安全生产许可证(编号:浙JZ安许证字〔20xx〕020785-2/2)。

  3.监理单位

  北京中联环建设工程管理有限公司,成立于1997年12月,注册地址:北京市海淀区三里河路13号北塔9010室,企业类型:有限责任公司,注册资本:600万元,工商注册号:110108004727631,法定代表人:王卫星,经营范围:工程招投标及代理、工程造价咨询、工程监理、工程项目管理、工程技术咨询,持有国家住房和建设部核发的房屋建筑和市政公用工程监理甲级资质证书(编号:E111002169-8/3)。

  (三)事故设备概况

  塔式起重机,型号:QTZ40,20xx年8月出厂,淮安市力达建设机械有限公司制造;设备备案编号:浙BC-T00271,产权单位:余姚市宏杰建筑设备有限公司。主要技术参数:额定起重力矩40吨·米,最大起重量4吨,工作幅度47米,独立式最大起重高度为32米,附着式最大起重高度为100米。于20xx年6月安装(附着式)于兰江街道三凤桥村安置房项目Ⅱ标段,20xx年5月3日最后一次顶升,最终使用高度为72.5米,分别于20xx年6月、20xx年7月2次经浙江省建设工程质量检验站有限公司检验合格,安装、维修、拆卸和司机均由余姚市宏杰建筑设备有限公司负责提供。

  (四)事故设备拆卸作业人员

  1.李国武,男,四川省叙永县人,1981年9月出生,余姚市宏杰建筑设备有限公司员工、带班长,持有宁波市住房和城乡建设委员会核发的建筑施工特种作业(建筑塔式起重机安装拆卸)操作资格证书(编号:浙B0512012000182)。

  2.李明红,男,四川省叙永县人,1979年9月出生,余姚市宏杰建筑设备有限公司员工,持有宁波市住房和城乡建设委员会核发的建筑施工特种作业(建筑塔式起重机安装拆卸)操作资格证书(编号:浙B0512012000180)。

  3.万大斌,男,四川省叙永县人,1985年8月出生,余姚市宏杰建筑设备有限公司员工,持有宁波市住房和城乡建设委员会核发的建筑施工特种作业(建筑塔式起重机安装拆卸)操作资格证书(编号:浙B0512012000187)。

  4.张贤春,男,贵州省毕节市人,1988年1月出生,余姚市宏杰建筑设备有限公司员工,未取得建筑施工特种作业(建筑塔式起重机安装拆卸)操作资格证。

  5.王文学,男,四川省叙永县人,1976年4月出生,余姚市宏杰建筑设备有限公司员工,未取得建筑施工特种作业(建筑塔式起重机安装拆卸)操作资格证。

  二、事故发生经过及应急救援情况

  (一)事故发生经过

  20xx年12月15日上午8时30分左右,余姚市宏杰建筑设备有限公司员工李国武、李明红、万大斌、王文学和张贤春等5人到兰江街道三凤桥村安置房项目Ⅱ标段6号楼前拆卸塔式起重机,上午完成了4个标准节和最高层(第3层)附墙的拆卸工作。当天下午,李明红和万大斌两人有事离开工地。李国武带领王文学和张贤春继续拆卸塔式起重机,并叫来聂创参与作业。下午3时左右,李国武、王文学、聂创、张贤春4人登上使用高度为62.5米的塔式起重机,开始在距地面高度约58米处作业。他们在未吊标准节(调节平衡)的前提下,采用移动塔式起重机起重臂上的小车(空车)调节了臂架平衡后,将塔式起重机的第5个标准节从塔身上拆下并推到外套架引进平台上,随后开始进行外套架的回落作业。在第一步回落过程中,他们发现臂架有轻微失衡并影响外套架的顺利回落。在完成第一步回落并扣好外套架左右2个爬爪后,他们对臂架再次进行调平衡。下午3时30分左右,在第二次对臂架进行调平衡时,他们直接将放置在引进平台上的标准节吊出,随后移动小车位置调节臂架平衡,由于操作失误, 未按要求控制小车位置,小车吊着标准节一直往前开到了幅度大约37米处,致使臂架严重失衡,爬爪从标准节顶升支板上滑落,塔式起重机发生倒塌。李国武和聂创从高处坠落至地面,张贤春从外套架操作平台逃入塔身标准节内避险后逃脱,王文学被困塔式起重机标准节折弯处。

  (二)应急救援情况

  事故发生后,该工地现场的其他人员立即拨打了110、119、120电话,迅速开展现场施救,并向有关管理部门报告事故概况。接到事故报告后,余姚市政府立即启动应急救援预案,市政府和兰江街道办事处、市公安局、市住建局、市安监局、市公安消防大队等部门(单位)相关负责人第一时间赶赴事故现场,指挥、协调抢险救援工作。救出李国武、聂创和张贤春3人后,立即用120急救车送医院救治。为营救被困塔式起重机标准节折弯处的王文学,成立了由60多名专业救援人员组成的救援工作组,并从周边市、县调集了大吨位的'汽车起重机数台,但因塔身结构损坏严重、自然风力较大影响登高救援作业等原因,救援工作持续到16日上午8时。受困者王文学被救出后立即送往医院救治。

  三、人员伤亡情况

  李国武、聂创、王文学3人终因伤势过重,经抢救无效死亡。张贤春轻伤。

  四、事故原因

  (一)直接原因

  作业人员违反操作规程,在没有将塔式起重机回转机构下支座与标准节顶部固定,仅依靠爬爪受力的情况下,移动小车进行标准节吊运和臂架平衡调节,且小车移动幅度过大,致使臂架严重失衡,爬爪从标准节顶升支板上滑落,塔式起重机外套架以上部分失去可靠支撑后倒塌。

  (二)间接原因

  1.余姚市宏杰建筑设备有限公司未有效落实安全生产主体责任。

  (1)安全生产制度执行不严。单位内部管理混乱,技术负责人(总工程师)、项目负责人长期未实际到岗;塔式起重机拆卸专项施工方案未按要求编制,且审核、审批流于形式、把关不严。

  (2)作业现场管理混乱。塔式起重机拆卸作业违反操作规程和施工方案,安全员、指挥员、司机等未按规定配备到岗。

  (3)安全生产教育培训不到位。作业人员安全意识淡薄,未按规定持证上岗,未正确佩戴劳动防护用品。

  2.浙江中联建设集团有限公司未有效履行总承包单位的安全生产管理责任。对余姚市宏杰建筑设备有限公司在该项目施工过程中存在的违法违规行为未及时发现和督促整改。

  3.北京中联环建设工程管理有限公司未有效履行监理责任。对余姚市宏杰建筑设备有限公司和浙江中联建设集团有限公司在该项目施工过程中存在的违法违规行为未及时发现和督促整改。

  4.余姚绿城投资置业有限公司未有效履行安全生产管理职责,对该项目施工、监理单位落实项目安全生产管理责任督促、检查不到位。

  5.余姚市建设工程质量安全监督站未有效履行安全监管职责,未严格按照规定配备该项目建设工程质量安全监督员,对该项目建设过程中存在的违法违规行为未能及时发现并督促整改。

  6.余姚市住房和城乡建设局未有效履行安全生产监管职责,对下属单位余姚市建设工程质量安全监督站的履职情况督促不力,对余姚市宏杰建筑设备有限公司安全管理混乱的现象失察、失管。

  7.余姚市人民政府兰江街道办事处未有效履行安全生产监管职责,对该项目建设工程中存在的安全生产违法违规行为未能及时发现和督促整改。

  五、事故性质

  经调查分析,事故调查组认定这是一起等级为较大的生产安全责任事故。

  六、事故责任认定及处理建议

  (一)事故中已死亡免于追究的责任人员

  李国武,余姚市宏杰建筑设备有限公司员工、带班长,未正确履行工作职责,带领作业人员违规作业,导致事故发生,对事故发生负有责任,鉴于其已在事故中死亡,免于追究。

  (二)建议公安机关立案侦查的责任人员

  1.郭庆均,余姚市宏杰建筑设备有限公司法定代表人、总经理,未正确履行公司主要负责人的安全生产管理职责,对事故发生负有责任,建议公安机关立案侦查。

  2.冯顺信,浙江中联建设集团有限公司安全员,未正确履行安全员的工作职责,对塔式起重机拆卸过程中的违法违规行为未及时采取有效措施进行制止,对事故发生负有责任,建议公安机关立案侦查。

  3.朱国林,北京中联环建设工程管理有限公司监理员,未正确履行监理员的工作职责,对塔式起重机拆卸过程中的违法违规行为未及时采取有效措施进行制止,对事故发生负有责任,建议公安机关立案侦查。

  (三)建议予以行政处罚的责任单位和个人

  1.余姚市宏杰建筑设备有限公司未有效落实安全生产主体责任,对事故发生负有主要责任,建议安监、建设行政主管部门依法对该公司作出相应的行政处罚。

  2.浙江中联建设集团有限公司未有效履行工程总承包单位的安全生产管理责任,对事故发生负有责任,建议安监、建设行政主管部门依法对该公司作出相应的行政处罚。

  3.北京中联环建设工程管理有限公司未有效履行监理单位的安全生产管理责任,对事故发生负有责任,建议安监、建设行政主管部门依法对该公司作出相应的行政处罚。

  4.余姚绿城投资置业有限公司未有效履行安全生产管理责任,对事故发生负有责任,建议安监部门依法对该公司作出相应的行政处罚。

  5.王形,浙江中联建设集团有限公司法定代表人、总经理,未有效履行主要负责人的安全生产管理职责,对事故发生负有责任,建议安监部门依法对其作出相应的行政处罚。

  6.刘尔亮,北京中联环建设工程管理有限公司总经理,未有效履行主要负责人的安全生产管理职责,对事故发生负有责任,建议安监部门依法对其作出相应的行政处罚。

  7.陈海强,余姚绿城投资置业有限公司总经理,未有效履行主要负责人的安全生产管理职责,对事故发生负有责任,建议安监部门依法对其作出相应的行政处罚。

  8.王金萍,余姚市宏杰建筑设备有限公司技术负责人(总工程师),未履行技术负责人(总工程师)工作职责,对事故的发生负有责任,建议建设行政主管部门依法对其作出相应的行政处罚。

  9.宓侠峰,违规出借建造师资质给余姚市宏杰建筑设备有限公司,对事故的发生负有责任,建议建设行政主管部门依法对其作出相应的行政处罚。

  (四)建议予以行政问责的责任单位和人员

  1.王琳莹,余姚市建设工程质量安全监督站监督科第3监督小组组长兼该项目监督员,未正确履行工作职责,对事故发生负有管理责任,建议予以辞退。

  2.龚伟卫,余姚市建设工程质量安全监督站站长,未认真履行工作职责,对事故发生负有领导责任,建议给予行政警告处分。

  3.徐彭余,余姚市住房和城乡建设局建设管理科科长,未认真履行工作职责,建议予以行政警告处分。

  4.宋文钦,余姚市住房和城乡建设局副局长,未认真履行工作职责,对事故的发生负有领导责任,建议予以诫勉谈话。

  5.罗旺文,余姚市人民政府兰江街道办事处副主任,未认真履行工作职责,对事故的发生负有领导责任,建议予以诫勉谈话。

  6.建议责成余姚市住房和城乡建设局、余姚市兰江街道办事处向余姚市人民政府作深刻书面检查。

  7.建议责成余姚市人民政府向宁波市人民政府作深刻书面检查。

  七、事故防范和整改措施

  为了深刻汲取事故教训,举一反三,防止类似事故再次发生,事故调查组提出以下事故防范和整改措施:

  (一)牢固树立科学发展、安全发展理念

  余姚市要牢固树立科学发展、安全发展理念,牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要把安全生产纳入经济社会发展总体规划,建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系,坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则,把安全责任落实到领导、部门和岗位,全面开展隐患排查治理工作,对非法违法生产经营活动要依法严厉查处,对不具备安全生产条件的生产经营单位要依法予以取缔关闭,确保人民群众生命财产安全。

  (二)切实加大安全生产行业监管力度

  建设部门要认真履行行业监管职责,切实加强对工程建设领域的安全生产监督管理,着力规范建设市场。督促行业内的生产经营单位严格执行《安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等相关法律法规,规范生产经营建设行为。配足配强安全生产监督管理人员,对建筑起重机械安装拆卸等危险系数较高的施工项目,要加大监督检查力度,督促相关生产经营单位落实安全防护措施,依法严厉打击非法、违法生产经营建设行为。

  (三)有效落实安全生产企业主体责任

  余姚市宏杰建筑设备有限公司、浙江中联建设集团有限公司、北京中联环建设工程管理有限公司和余姚绿城投资置业有限公司要严格执行安全生产相关法律、法规和标准,建立健全并有效落实安全生产责任制、规章制度和操作规程。确保工程技术人员、安全管理人员和特种作业岗位人员到岗到位,强化作业现场安全管理;大力加强安全生产教育培训,努力提升员工的安全生产意识和技能;深入开展安全隐患排查治理,严防各类生产安全事故发生。

事故调查报告6

  交通事故处理的程序

  一般程序也称普通程序,是指交通事故处理警察处理交通事故时通常适用的程序。适用一般程序处理交通事故的主要步骤如下:

  (一)、报警、受理和处警

  1、报警和受理。公安交通管理部门接到报警后,必须填写《受理交通事故案件登记表》,认真做好以下记录:

  ①报警方式、报警时间、报警人姓名、联系方式,电话报警的,还应当记录报警电话;

  ②发生道路交通事故时间、地点;

  ③人员伤亡情况;

  ④车辆类型、车辆牌号,是否载有危险物品、危险物品的种类等;

  ⑤涉嫌交通肇事逃逸的,还应当询问并记录肇事车辆的车型、颜色、特征及其逃逸方向、逃逸驾驶人的体貌特征等有关情况。

  对于不属于交通事故案件或者不属于交通管理部门管辖的案件,不予受理,但是应当告诉报案人向有管辖权的机关报案。

  2、处警。公安机关交通管理部门接到道路交通事故报警后,应当按照规定立即指派交通警察赶赴现场处理。

  有人员伤亡或者其他紧急情况的,应当及时通知急救、医疗、消防等有关部门。发生一次死亡3人以上事故或者其他有重大影响的道路交通事故,应当立即向上一级公安机关交通管理部门报告。由其通知或者报告有关部门派人前往处理。

  交通警察到达道路交通事故现场后,应当及时向指挥中心报告到达时间和事故发生地点、事故形态、初查后果等现场简要情况,需要增加救援人员或者装备的,一并报告。现场处置结束后,应当再次报告。

  (二)、现场处置

  交通警察到达事故现场后,应当立即进行下列工作:

  (1)划定警戒区域,在安全距离位置放置发光或者反光锥筒和警告标志,确定专人负责现场交通指挥和疏导,维护良好道路通行秩序。因道路交通事故导致交通中断或者现场处置、勘查需要采取封闭道路等交通管制措施的,还应当在事故现场来车方向提前组织分流,放置绕行提示标志,避免发生交通堵塞。

  (2)组织抢救受伤人员。道路交通事故造成人员死亡的,应当经急救、医疗人员确认,并由医疗机构出具死亡证明。尸体应当存放在殡葬服务单位或者有停尸条件的医疗机构。

  (3)指挥勘查、救护等车辆停放在便于抢救和勘查的位置,开启警灯,夜间还应当开启危险报警闪光灯和示廓灯。

  (4)查找道路交通事故当事人和证人,控制肇事嫌疑人。

  (三)、现场调查(侦查)、取证

  交通警察对事故现场进行调查时,应当做好以下工作:

  ①勘查事故现场,查明事故车辆、当事人、道路及其空间关系和事故发生时的天气情况;

  ②固定、提取或者保全现场证据材料;

  ③查找当事人、证人进行询问,并制作询问笔录;

  ④其他调查工作。

  1、现场勘查

  交通警察勘查道路交通事故现场,应当按照有关法规和标准的规定,拍摄现场照片,绘制现场图,提取痕迹、物证,制作现场勘查笔录。发生一次死亡3人以上道路交通事故的,应当进行现场摄像。

  在交通事故现场,交通警察应当检查当事人的身份证件、机动车驾驶证、机动车行驶证、保险标志等;对交通肇事嫌疑人可以依法传唤。因收集证据的需要,公安机关交通管理部门可以扣留事故车辆及机动车行驶证,并开具行政强制措施凭证。但不得扣留车辆所载货物和与交通事故无关的物品。

  公安机关交通管理部门经过现场调查认为不属于道路交通事故的,应当书面通知当事人,并将案件移送有关部门或者告知当事人处理途径。

  公安机关交通管理部门在调查过程中,发现当事人有交通肇事犯罪嫌疑的,应当按照《xxxxxx》立案侦查。发现当事人有其他违法犯罪嫌疑的,应当及时移送有关部门,移送不影响事故的调查和处理。

  2、检验、鉴定

  在调查取证阶段,对交通事故中的人员、车辆、道路以及痕迹、物品等需要进行检验、鉴定的,应当自事故现场调查结束之日起3日内委托具备资格的鉴定机构进行检验、鉴定。尸体检验应当在死亡之日起3日内委托。

  检验、鉴定机构应当在约定或者规定的期限内完成检验鉴定,约定的期限不得超过20日。超过20日的,应当报经上一级公安机关交通管理部门批准,但最长不得超过60日。

  公安机关交通管理部门应当在接到检验、鉴定报告后2日内将复印件送达当事人。当事人有异议,可以在接到检验、鉴定结论复印件后3日内提出重新检验、鉴定的申请。申请重新检验、鉴定以1次为限。

  (四)、立案

  交通事故立案,是公安机关交通管理部门确定是否办理交通事故案件的一项工作制度。立案是交通事故处理的前提。

  公安机关交通管理部门经现场勘查,属于交通事故的,应当自勘查现场之时起24小时内办理立案手续,填写《交通事故立案登记表》,经批准予以立案。

  接着制作《交通事故处理通知书》,通知当事人及其相关人员或单位参与事故处理有关事宜。对不属于交通事故的,将案件移送有关部门,并制作《交通事故处理通知书》,告知当事人处理途径。

  《交通事故处理通知书》是一种多用途通知书,对不受理、不立案、不调解等事项都可使用。俗称“万能通知书”。

  (五)、交通事故认定与复核

  1、交通事故认定期限

  公安机关交通管理部门应当自现场调查之日起10日内制作《道路交通事故认定书》。交通肇事逃逸的,在查获肇事车辆和驾驶人后10日内制作交通事故认定书。对需要进行检验、鉴定的,应当在检验、鉴定或者重新检验、鉴定结论确定之日起5日内制作交通事故认定书。

  逃逸交通事故尚未侦破,受害一方当事人要求出具交通事故认定书的,公安交通管理部门应当在接到当事人的书面申请后10日内制作交通事故认定书,并送达受害一方当事人。

  2、交通事故认定的复核

  当事人对交通事故认定有异议的,可以自道路交通事故认定书送达之日起3日内,向上一级公安机关交通管理部门提出书面复核申请。上一级公安机关交通管理部门收到当事人书面复核申请后5日内,应当作出是否受理决定。并书面通知当事人。

  上一级公安机关交通管理部门自受理复核申请之日起30日内作出复核结论,当场向各方当事人宣布。复核以1次为限。但有下列情形之一的.,复核申请不予受理:

  ①任何一方当事人向人民法院提起诉讼并经法院受理的;

  ②人民检察院对交通肇事犯罪嫌疑人批准逮捕的;

  ③适用简易程序处理的道路交通事故;

  ④车辆在道路以外通行时发生的事故。

  六、处罚裁决

  对交通事故违法当事人的行政处罚包括警告、罚款、暂扣或者吊销机动车驾驶证、行政拘留。

  公安机关交通管理部门应当在作出道路交通事故认定之日起5日内,对当事人的道路交通安全违法行为依法作出处罚。

  对发生交通事故构成犯罪,依法应当吊销驾驶人机动车驾驶证的,应当在人民法院作出有罪判决后,由设区的市公安机关交通管理部门依法吊销机动车驾驶证;同时具有逃逸情形的,应当同时依法作出终生不得重新取得机动车驾驶证的决定。

  当事人对处罚有异议的,可以提出行政复议。

  (七)、损害赔偿调解

  公安交通事故损害赔偿调解,是指在交通事故当事人共同申请的情况下,在公安机关交通管理部门主持并调解下,解决当事人有关损害赔偿争议的行政调解活动。

  公安机关交通管理部门应当按照合法、公正、自愿、及时的原则,并采取公开方式进行道路交通事故损害赔偿调解。

  1、当事人解决交通事故损害赔偿争议的方式

  ①当事人之间的协商;

  ②向法院提起民事诉讼;

  ③请求公安交通管理部门调解;

  ④向保险公司素赔。

  2、调解的条件

  ①当事人对损害赔偿有争议;②各方当事人必须具有调解的合意;③必须在法定期限内提出,即必须在收到交通事故认定书或者上一级公安机关交通管理部门维持原道路交通事故认定的复核结论之日起10日内提出;④必须以法定形式,即以书面的形式提出。

  3、调解时限的起算和调解期间

  公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿争议进行调解应当按照下列规定日期开始,并于10日内制作《道路交通事故损害赔偿调解书》或者《道路交通事故损害赔偿调解终结书》:

  ①造成人员死亡的,从规定的办理丧葬事宜时间结束之日起;

  ②造成人员受伤的,从治疗终结之日起;

  ③因伤致残的,从定残之日起;

  ④造成财产损失的,从确定损失之日起。

  公安交通管理部门应当在上述调解起算日开始后,在调解的期间内与当事人约定具体的调解时间、地点和方式,并于调解时间的3日前通知当事人。按规定应指派2名交通警察主持调解。

  4、调解的程序

  ①告知道路交通事故各方当事人的权利、义务;

  ②听取当事人各方的请求;

  ③根据道路交通事故认定书认定的事实,确定各方当事人承担责任的比例:

  ④计算损害赔偿的数额;

  ⑤确定赔偿履行方式及期限。当事人之间的损害赔偿争议经公安交通管理部门调解未达成协议或者调解书生效后,赔偿义务人不履行的,当事人可以再向人民法院提起民事诉讼。

  5、不予调解的情形

  ①当事人未共同提出调解申请的;

  ②当事人向法院提起民事诉讼的;

  ③对检验、鉴定(包括重新检验、鉴定)结论有异议的;

  ④对交通事故认定(包括复核结论)有异议的;

  ⑤当事人拒绝在道路交通事故认定书上签名的。

  6、在调解期间终止调解的情形

  ①一方当事人向法院提起民事诉讼的;

  ②一方当事人无正当理由不参加调解的;

  ③一方当事人调解过程中退出调解的。

  (八)、制作案卷文书

  交通事故案卷,是指将处理交通事故案件过程中所形成的有关法律文书和材料按规定程序分类整理,装订成册的书面材料总合。

事故调查报告7

  “4.23”王氏明发打火机厂宿舍楼二期井字架高处坠落死亡事故调查报告

  xx年4月23日16时20分左右,在新阳工业区王氏明发打火机宿舍楼二期工程工地,厦门思明区建筑工程总公司工人在施工时,有一个小工不慎坠落井字架井底,造成一人死亡。xx年4月24日16时左右,海沧区建设局、安全生产监督管理局接 到报案后,领导及工作人员立即赶赴事故现场,责令事故单位停止施工,彻底查找隐患,做好家属的安抚工作,并马上成立事故调查组,进行现场检查、笔录、调阅相关资料工作。

  一、事故单位概况

  厦门思明区建筑二程总公司注册地址在曾唐安龙虎南二里20号,企业注册号为:3502031070431,属集体企业,经营范围为房屋建筑工程总承包二级等,康辉阳为该公司法定代表人。王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程造价为550万元,建筑面称约为5221平方米,为框架6层结构,该工程项目经理为吴培红,事故发生时该工程主体已封顶,外架拆除至2层半。建设单位为厦门王氏明发打火机有限公司,监理单位为郑州中兴工程监理有限公司,该项目总监为杨海平。

  二、事故发生经过及抢救情况

  xx年4月23日16时20分左右,思明区建筑工程总公司承建的王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程工地,泥水班组小工陈良英(女,38岁,江西兴国人,身份证号码为:362xx3670505334)在二楼从事搅拌室内墙面贴砖使用的砂浆等工作时,没有佩带安全帽就到了二楼井字架卸料平台,二楼卸料平台安全门为自制简易安全门,陈良英从二楼卸料平台(高度约4,5米)坠落到井字架底,并伴有 “砰”的一声坠地声,此时井字架吊蓝己升到三层位置,目击工人急忙喊 “出事了”,井架操作工何春梅急忙停机。项目经理吴培红闻讯后赶快拨打”120”,由于工地位置比较偏僻,吴培红怕耽误事,直接叫甲方王氏明发打火机厂派车,安排死者丈夫曾宪才、冯文彪及其妻子等几人把陈良英送到海沧医院,到医院经抢救无效死亡。

  三、事故原因和性质

  (一)事故原因

  1、直接原因

  (l)工人陈良英本人安全意识不强,没有佩戴安全帽,致使其从二楼卸料平台安全门处摔至地面井架基础时,直接造成头部着地伤势过重死亡。

  (2)井字架卸料平台安全门设置不符合要求,这是管理不到位造成坠落的直接原因。

  (3) 施工机械操作不规范,不能正确使用物料提升机的联络信号。

  2;间接原因

  (1)思明区建筑工程总公司对王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部安全管理措施没有其正得到落实,是造成此事故发生问接原因。

  (2)思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目经理吴培红及泥水班班组长冯文彪没有对工人进行三级安全教育及必要的安全技术交底,现场工人包括井架操作工均存在违章作业现象,是造成事故发生的.间接原因。

  (3)施工单位现场安全员,对施工现场检查不够细致,对施工现场违反作业操作规程的行为没有及时制止。

  四;事故性质的认定

  该起事故是一起施工单位没有对作业工人进行安全技术交底,现场管理不到位,工人自身防护意识薄弱,而引起坠落一人死亡四级重大安全生产事故。

  五、相关单位的责任情况及处理建议

  1、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部小工陈良英,安全意识差,自我保护意识不强,对该起事故负直接责任,鉴于陈良英木人在该起事故中已死亡,不予追究责任。

  2、泥水班班组长冯大彪对施工现场三机工何春梅明显违反作业规程的举动不能及时发现从而导致事故发生,建议公司给予处分。

  3、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部,安全生产管理比较薄弱,施工现场安全管理不到位,未能监督施工人员按操作规程作业,且事故发生后未按《福建省工程建设重大事故调查处理办法》第五条规定立即以最快方式向当地建设行政主管部门或其他部门报告。建议建设行政主管部门给予思明区建筑工程总公司在海沧区暂停承揽业务半年,并交罚金贰万元的行政处罚。

  4、施工单位现场安全员吕阿民,对施工现场检查不够细致,没有及时发现工人的违章作业,建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。

  5、公司项目经理吴培红对施工现场的管理不到位,没有及时制止未经安全教育及安全培训的工人进场作业,没有落实建设工程安全生产管理关于工人要进行三级教育的要求,建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。

  6、郑州中兴工程监理有限公司对施工现场的安全监督没有落实到位,对龙门架井架物料提升机作业过程中存在安全隐患不能及时提出整改要求井监督落实,对事故发生负有一定的监理责任。建议建设主管部门给予通报批评的行政处罚。

  六、事故教训和总结

  为了认真吸取达起重大事故的深刻教训,杜绝类似事故的发生,针对事故暴露出的问题,提出如下整改建议:

  1、施工单位、建设单位和监理单位要认真吸取这起重大事故的教训,举一反三,从思想上、制度上、管理上、措施上进一步健全完善安全生产责任制,认真落实安全生产责任制。

  2、切实加强现场施工管理,严格执行规范、规程及有关规定。健全和完善备项管理制度,加强安全教育和技术培训,努力提高作业人员的素质。

  3·加大施工现场的安全投入,使 “以人为木”的安全理念真正落到实处。切实加强工地安全教育管理制度的建设。

  4、建议行政主管部门推行省、市推荐使用的提升设备和自动安全门在工地的使用

  附:1、事故笔录

  2、所调阅的有关资料

  3、事故调查组人员名单

  4、调查组成员会议签到单

  5、思明区建筑工程总公司提供的的该次事故的补充笔录

事故调查报告8

  1.事故名称(简题)____违章触电事故 事故编号:

  2.事故单位全称:_____电业局__农电所 地址_______

  3.业别: 供电企业 省电力公司(直属公司): 上级主管单位:___电业局

  4.事故发生时间xxx年xx月x日xx时xx分

  5.事故类别:一般人身事故 主要原因分析 违章作业,触电死亡

  6.事故伤亡情况:死亡1人

  7.事故的经过、原因、直接经济损失:

  xxx年xx月xx日下午x时x分xx口头安排xx、xx去xxx路与xx路十字路口拆解路灯电缆接头。xx_开车拉xx到现场路灯控制箱后,xx下车后拉开控制箱内电源总开关,等修配厂工作人员来。此时xx车路过,看见路口交通指挥信号灯不亮(此信号灯电源接在总开关负荷侧),就问xx,xx说:“控制箱电源总开关拉了”,xx说:“你去把控制箱电源总开关合上,再把其余三路控制路灯的电源开关拉开”。王波就去控制箱操作,xx开车跟了过去,王波合上控制箱总开关,交通指挥信号灯就亮了。xx对王波说:“你把控制路灯电源那三路开关拉开”xxx侧身说道:“我知道了”。这时xx看到交通指挥信号灯是绿灯,就开车离开了。由于路灯时间控制开关在合闸位置,下边西侧的一个开关也在合闸位置。(此开

  关正是xx和xx工作地段电缆电源控制开关)。xx就去和xx开始拆除路灯电缆导线接头绝缘胶带,胶带拆除后,xx用右手去摸拆开绝缘胶带的导线接头,被电击了一下,喊了声“怎么有电”往后退了一步,同时xx也趴在裸露的线头上。这时xx正好到现场送胶带,发现xx趴在电线上、立即拉xx的衣服把他翻过来,先拉xx左胳膊,使左手脱离电源,又发现xx右手也握着导线,又拉xx右胳膊使右手脱离电源,由于xx左右手分别抓住裸露的两根导线致使电流通过杜波的心脏,(两根导线间电压为220V)。在xx脱离电源后,xx立即对王波进行口对口人工呼吸和胸外按压。 大约1-2分钟后陈__开车路过现场,看到不少人围观,就下车查看,看见xx在救治王波,xx就和xx一起抢救,后经抢救无效死亡。

  8.防止事故重复发生的对策( ),执行人、完成期限以及执检查人:

  1)加强检修现场安全措施执行力的管理,杜绝习惯性违章行为的发生。避免不停电、不验电、不装设接电线(使用个人保安线)就进行工作。

  2)针对低压作业麻痹思想,展开学习。加大员工技术培训和培训,提高员工技术水平和安全意识。

  9.事故的.责任分析和对责任者的处理意见:

  1)当事人xx、xx低压维修作业,未按照《国家电网公司电力安全工作规程》线路部分“在电力线路上工作,保证安全的技术措施停电、验电、装设接地线、使用个人保安线、悬挂标志牌和装设遮拦(围栏)。进行配电设备停电作业前,应断开可能送电到待检修设备、配电变压器各侧的所有

  线路(包括用户线路)断路器(开关)、隔离开关(刀闸)和熔断器,并验电、接地后,才能进行工作”。而当事人xx、xx违章作业,王波工作中操作开关后、没有验电、使用个人保安线等安全技术措施,造成王波一人触电死亡。

  2)由于xx两手同时分别握住两根导线。以至于触电后,没有立即脱离电源。

  3)xxx未执行《国家电网公司电力安全工作规程》线路部分中的规定“任何人发现违反本规程的情况,应立即制止,经纠正后才能恢复作业”。未发现和制止xx、xx违反安规违章作业的行为。

  处理意见:

  依据xxxx〔20xx〕x号文件《______电力有限公司安全工作奖惩规定的通知》处理如下:电工xxx工作中,作为工作负责人,严重违章,停电时拉错开关、没有验电、使用个人保安线等安全技术措施,是这次事故的主要原因,负主要责任。应处以解除的处罚,因xxx已经死亡,不再追究其相关责任。电工xxx违章作业,对安规学习不彻底,没有发现违章作业,负次要责任。给予警告处分,并罚款5000元。xxx所副所长xx在工作现场让杜波合上控制箱总开关后,没有监督王波拉开路灯电源的三个控制开关,也没有检查工作现场的安全措施,监管不到位。对此次事故负有次要责任。给予记过处分,并处以罚款8000元。所长xxx作为xx所安全第一责任人,对员工安全管理不到位,负有次要责任。给予通报批评,并处以罚款8000元。

  10.事故调查组人员名单:

  事故单位负责人:

  主持事故调查单位负责人: 主持事故调查单位盖章: 日期:xxxx年xx月xx日

事故调查报告9

  20xx年4月22日9时13分左右,江苏德桥仓储有限公司储罐区2号交换站发生火灾,事故导致1名消防战士在灭火中牺牲,直接经济损失2532.14万元人民币。

  依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规的规定,20xx年4月23日,泰州市人民政府成立了以分管副市长任组长,市政府副秘书长、市安监局局长任副组长,市公安局、监察局、安监局、总工会、环保局、质监局、靖江市政府分管负责人等为成员的泰州市人民政府江苏德桥仓储有限公司“4·22”较大火灾事故调查组(以下简称:事故调查组),开展事故调查工作。同时邀请泰州市人民检察院派员参加,聘请5位专家组成专家组参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证和专家分析,查明了事故原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议,并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下:

  一、企业基本情况

  (一)事故单位情况

  1.江苏德桥仓储有限公司

  (1)建设情况:该公司于20xx年5月通过新建液体化工罐区及配套码头工程项目的立项。20xx年12月取得土地使用手续。20xx年8月取得建设工程规划许可手续。该公司库区由中建工业设备安装工程有限公司设计。分2期工程建设,其中:一期于20xx年11月开工,建设立式储罐42只及辅助设施,储罐总容量约12.6万立方米,于20xx年11月竣工。20xx年1月和20xx年1月,一期续建和二期先后开工,建设立式储罐82只、球罐21只及相关辅助设施,储罐总容量约45.7万立方米,于20xx年11月竣工。

  (2)罐区布局情况:罐区分南、北2个罐区,共有11组罐组。现有储罐139只并单独编号,储存能力约54.75万立方米。其中:北罐区由东向西依次为11罐组、12罐组、13罐组、14罐组、15罐组,共5组罐组,52只立式储罐;南罐区由东向西依次为21罐组、22罐组、23罐组、24罐组、25罐组(2505-2510储罐建成后拆除)、9罐组(球罐),共6组罐组,66只立式储罐,21只球罐。罐区内还设置了泵房、集污池、1号交换站、2号交换站等相关辅助设施。

  (3)事故交换站情况:2号交换站位于24罐组围堰北侧,为四周敞开彩钢瓦屋顶结构,是码头与罐区、罐区与发车台、储罐与储罐之间物料装卸、倒罐的中转站。交换站有发车泵36台,发船泵6台。有12根固定钢管通向码头,36根固定钢管通向发车台,58根固定钢管通向罐区13、14、15、23、24、25罐组。物料的装卸、倒罐通过交换站内24根金属软管进行转接。

  交换站内周边及管道下方设有地沟,用于收集管道转接时渗漏的物料和清洗管道的污水。地沟内污水直接排入交换站东南角的.污水井,再泵入污水处理站。

  2.华东建设安装有限公司

  华东建设安装有限公司(以下简称:华东公司)成立于20xx年11月7日,位于南通市通州区平潮镇文峰路1号书香华庭1幢201铺。具有化工石油工程施工总承包壹级、化工石油设备管道安装工程专业承包壹级等资质。华东公司除本公司直接承揽工程外,另外还同意顾炎坤等7人以本公司名义承揽工程,从中收取管理费。

  (三)事故区域改造工程情况

  13罐组的8只甲醇储罐没有连接至发车系统,甲醇需通过倒罐发车,为减少倒罐环节,德桥公司副总朱金根与储运部副主任邵建伟商定对2号交换站管道进行改造,将8只甲醇储罐连接至发车泵。20xx年4月19日,朱金根电话联系黄德泉,要求派人对2号交换站管道进行改造。黄德泉经请示顾伟后,安排许雷(装配工)、申金华(电焊工)、陆军(打磨工)3人于4月21日到德桥公司施工。(四)事故发生前罐区物料储存情况罐区储存了汽油、石脑油、甲醇、芳烃、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液态烃等25种危险化学品,共计21.12万吨,其中:油品约14万吨,液态化学品近7万吨,液化气体约1420吨。

  (五)事故发生前的现场作业情况

  事故发生前,2号交换站内存在4种作业。

  1.过驳作业。从4月22日3时13分开始,赣华强化016(船名)卸醋酸乙酯600吨至2307储罐。从4月22日6时34分开始,海油318(船名)卸汽油500吨至2411储罐。作业持续到4月22日事故发生时。

  2.倒罐作业。从4月21日21时开始,2409储罐与2405储罐之间倒罐汽油760吨,作业持续到4月22日事故发生时。

  3.清洗作业。根据邵建伟的安排,4月22日8时15分左右,储运部操作工陈其平、曹旭新、王龙3人开始清洗2507管道(曾用于输送混合芳烃),清洗后的污水直接流入地沟。8时30分左右,陈其平等3人开始打捞地沟及污水井水面上的浮油。

  4.动火作业。根据邵建伟的安排,4月21日12时30分左右,许雷等3人开始改造2号交换站内管道。当天下午,完成了钢管除锈、打磨和刷油漆等准备工作,并将位于2号交换站内东侧2301管道割断,在断口处各焊接一块接口法兰。当日动火开具了《动火作业许可证》,焊接点下方铺设了防火毯。储运部曹旭新负责监火。

  4月22日上班后,许雷等3人的工作是继续焊接21日下午未焊好的法兰,并对位于2号交换站东北角1302管道壁底开一直径150毫米的接口(接口距离地面垂直距离约1米,距离地沟水平距离约1米),将1302管道连接到2301管道发车泵上。

  4月22日事故发生时,2号交换站共有监泵、清洗、动火、监火8名人员在现场作业。

  二、事故经过和救援情况

  (一)事故发生的经过

  4月21日16时左右,许雷找到邵建伟,申请22日的动火作业。邵建伟在《动火作业许可证》“分析人”、“安全措施确认人”两栏无人签名的情况下,直接在许可证“储运部意见”栏中签名,并将许可证直接送公司副总朱金根签字,朱金根直接在许可证“公司领导审批意见”栏中签名。18时左右,许雷将许可证送到安保部,安保部巡检员刘栋亮在未对现场可燃性气体进行分析、确认安全措施的情况下,直接在许可证“分析人”、“安全措施确认人”栏中签名,并送给安保部副主任何建明签字,何建明在未对安全措施检查的情况下直接在许可证“安保部意见”栏中签名。

  4月22日8时左右,许雷到安保部领取了21日审批的《动火作业许可证》,许可证“监火人”栏中无人签字。8时10分左右,申金华开始在2号交换站内焊接2301管道接口法兰,许雷与陆军在站外预制管道。安保部污水处理操作工夏双立到现场监火。

  4月22日8时20分左右,申金华焊完法兰后到站外预制管道,许雷到站内用乙炔焰对1302管道下部开口。因割口有清洗管道的消防水流出,许雷停止作业,等待消防水流尽。在此期间,邵建伟对作业现场进行过一次检查。

  4月22日8时30分左右,安保部巡检员陈亮、陆银巡查到2号交换站,陆银替换夏双立监火,夏双立去污水处理站监泵,陈亮继续巡检。

  4月22日9时13分左右,许雷继续对1302管道开口时,立即引燃地沟内可燃物,火势在地沟内迅速蔓延,瞬间烧裂相邻管道,可燃液体外泄,2号交换站全部过火。10时30分左右,2号交换站上方管廊起火燃烧。10时40分左右,交换站再次发生爆管,大量汽油向东西两侧道路迅速流淌,瞬间形成全路面的流淌火。12时30分左右,2号交换站上方的管廊坍塌,火势加剧。

  (二)应急救援情况

  1.应急处置情况。

  事故发生后,德桥公司现场3名作业人员立即用灭火器对地沟进行灭火;9时15分,现场人员通过对讲机呼叫救火,因地沟全部着火,现场人员撤出2号交换站;

  9时16分开始,现场救援人员开启消火栓、消防炮、喷淋系统灭火、降温,呼叫中控室关闭24、22、23、21、25罐组阀门。德桥公司2名操作工进入24罐区关闭2401(储存1309吨汽油)和2402储罐(少量残留汽油)根部手动阀,由于火势较大,未能完全关闭阀门,人员就撤出24罐区。

  9时16分,中控室逐一关闭2401、2402、2403储罐罐底电动截断阀,系统显示关闭不成功。9时17分,中控室逐一关闭11、12、21、22、23、24、25各罐组及码头电动截断阀。9时18分,中控PLC信号全部中断。

  9时20分,管道烧裂,火势加剧,救援人员全部撤出罐区。2401储罐手动阀仅转动4圈未能完全关闭。中控室向119报警。

  2.应急救援情况

  9时34分,靖江新港城专职消防队赶到现场灭火。

  公安部消防局、江苏消防总队、泰州消防指挥中心先后调集江苏、上海、浙江290辆消防车、1768名消防官兵和专职消防员赶赴现场,将火场划分为东、西、南、北4个战斗段,分区域灭火和冷却。

  国家安监总局组织工作组并调集中石化扬子石化等5支危化品专业救援队伍到现场参与救援。

  14时,德桥公司组织人员进入罐区,先后关闭了11、12、13、14、15、21、22罐组储罐根部手动阀。

  18时,第一次灭火总攻,大幅压缩东西两侧流淌火面积。

  23日0时30分左右,第二次灭火总攻,火势减弱。1时,德桥公司有关人员配合消防官兵关闭了24罐组的2401、2403、2404等储罐及23罐组储罐的根部手动阀,火势明显减弱。

  23日2时04分,历时近17个小时,现场明火被扑灭。

  三、事故性质

  (一)事故直接原因

  德桥公司组织承包商在2号交换站管道进行动火作业前,在未清理作业现场地沟内油品、未进行可燃气体分析、未对动火点下方的地沟采取覆盖、铺沙等措施进行隔离的情况下,违章动火作业,切割时产生火花引燃地沟内的可燃物,是此次事故发生的直接原因。

  (二)事故间接原因

  1.德桥公司违规组织作业,事故初期应急处置不当。

  (1)特殊作业管理不到位。动火作业相关责任人员朱金根、邵建伟、何建明、刘栋亮等人不按签发流程,不对现场作业风险进行分析、确认安全措施。在《动火作业许可证》已过期的情况下,违规组织动火作业。

  (2)事故初期应急处置不当。现场初期着火后,德桥公司现场人员未在第一时间关闭周边储罐根部手动阀,未在第一时间通知中控室关闭电动截断阀,第一时间切断燃料来源,导致事故扩大。德桥公司虽然制定了综合、专项、现场处置预案,并每年组织演练,但演练没有注重实效性,没有开展职工现场处置岗位演练,提升职工第一时间应急处置能力。

  (3)工程外包管理不到位。德桥公司对工程外包施工单位资质审查不严,未能发现顾炎坤以华东公司名义承接工程。对外来施工人员的安全教育培训不到位,在21日许雷等人进场作业前,巡检员顾栋对其教育流于形式,未根据作业现场和作业过程中可能存在的危险因素及应采取的具体安全措施进行教育,考核采用抄写已做好的试卷的方式。邵建伟、陈亮2人曾先后检查作业现场,夏双立、陆银先后在现场监火,都未制止施工人员违章动火作业。

  (4)隐患排查治理不彻底。未按省、市文件要求组织特殊作业专项治理,消除生产安全事故隐患。德桥公司先后因违章动火作业、火灾隐患等多次被有关部门责令整改、处以罚款。20xx年3月,2号交换站曾因动火作业产生火情。

  (5)公司主要负责人未切实履行安全生产管理职责。德桥公司总经理王伟忠未贯彻落实上级安监部门工作部署,在全公司组织开展特殊作业专项治理,及时启用新的《动火作业许可证》;对公司各部门履行安全生产职责督促、指导不到位,未及时消除生产安全事故隐患。

  2.华东公司施工现场管理缺失。

  华东公司同意顾炎坤以本公司名义承揽工程,收取管理费,但不安排人到现场实施管理。4月21日、22日,许雷等3人进入德桥公司作业前,未安排人到作业现场检查、核实安全措施,对作业人员进行安全教育,及时发现并制止施工人员违章作业行为。

  3.靖江经济开发区对安全生产工作部署落实不到位。

  靖江经济开发区属于国家级开发区,按照《省政府关于切实加强全省开发区安全生产监管监察能力建设的意见》(苏政发〔20xx〕137号)的要求,应当配备安全监管执法人员不少于9人,但靖江经济开发区管委会只在经发局内

事故调查报告10

  1、事故名称:1#M机曲轴Ⅲ.Ⅴ列曲拐烧坏事故

  2、事故单位名称:碳铵车间压缩工段乙班

  3、事故类别:设备事故

  4、事故起止时间:xx年11月18日 0时00分至xx年11月18日0时07 分

  5、设备情况(设备规范、制造厂、投产日期等)

  (1)、设备型号:4M8(3)-36/320型, 制造厂:沈阳气体压缩机厂生产

  (2)、投产时间:20xx年1月(1979年生产,从吉林延边化肥厂购买的旧机)

  6、事故前工况:

  事故前1#、2#、3#、4#、6#M机运行,5#M机不能备用(在修)。压缩机进口压力为310 mm/Hg,出口压力为30Mpa,本机油压为0.3Mpa,全厂生产系统正常运行。

  7、事故发生经过和处理情况:

  11月18日0时0分,当班操作工周泽民准备进行排油作业时发现1#M机油压只有0.2Mpa,机身内有响声,周立即跑到大M机2楼通知班长刘焕然,周和刘到1#机时听到机内有很大的响声并看到曲轴箱呼吸帽有油烟冒出;进行紧急停车处理,立即用电话通知值班调度并通知维修工进行拆机检查,打开曲轴箱盖发现Ⅲ.Ⅴ列连杆大头瓦温度高,曲拐损坏严重。

  8、事故原因:

  事故发生后,公司立即组织人员进行调查,并召开了事故分析会,确认了事故原因:拆下曲轴进行检查发现曲轴定位轴颈通往Ⅲ.Ⅴ列曲拐颈的油管松动,Ⅲ.Ⅴ列曲拐颈磨损约2mm左右,其他部位完好,初步认定为因供油不足没及时发现和处理不当(不及时果断)是此次事故发生的重要原因。

  9、事故损失情况(直接经济损失):

  曲轴:修复价值1万元;轴瓦;9副 0.325万元,压转子:0.42万元,合计:1.745万元。

  10、事故暴露问题:

  ①操作工上班不精心操作、责任心不强、麻痹大意。②不加强巡回检查,没能及时发现和处理问题。③操作技能和判断力不强、没有处置突发性事故的'能力。

  11、预防事故重复发生的措施:

  (1)、加强对操作工安全教育,提高操作工的安全意识、操作水平和责任心;

  (2)、精心操作、增加巡回检查频率,把事故消灭在萌芽状态中。

  (3)、总结经验,吸取教训,严禁此类事故重复发生。

  12、对事故责任分析和对责任者的处理意见:

  (1)、事故责任分析:

  ①因供油不足没有及时发现、发现后处理不果断是造成这次事故的直接原因;当班操作工应对这次事故负主要责任。② 班长不加强巡回检查,应负联带责任。

  (2)、处理情况:

  经公司研究决定:

  ①、对当班操作直接责任人周泽民处以罚款500元

  ②、对当班班长刘焕然处以罚款100元,

  13、参加事故分析会的人员(注明职别):

  公司:刘寿华(副总经理)、张建新(总工程师)、鄢义新(副经理)、 生产部:邓长林(安全科长)、王焕清(设备科长)

  碳铵车间:xx(设备主任)、xx(副主任)

  碳铵车间压缩工段乙班操作工:xx(班长)、xx(当班主操)、

  xx(操作工)、xx。(操作工)

  主持:xx

  记录:xx

  湖南省胜芝化工有限公司生产部

  xx年11月19日

事故调查报告11

  一、事故基本情况

  事故发生时间:xx

  1、事故地点:xx

  2、事故类别:xx

  3、事故原因:xx

  7、事故严重级别:轻伤

  二、事故详细经过

  xx

  三、事故原因分析

  (一)直接原因:

  崔xx、王xx违章将竹梯立在易失稳的金属支架上,王xx登高作业不系安全带,冒险作业,在维修滑道时用力较大,导致金属支加侧倾,垮架,王xx从高处坠落,是造成这起事故的直接原因。

  (二)间接原因:

  1、xx有限公司结构工场,对这类危险性较大的高空作业没有制定切实可行的安全技术措施,而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架,为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架,作业票也没有注明安全事项,是发生这起事故的间接原因之一。

  2、安全管理制度、安全操作规程不健全。制定的安全管理制度尚未贯彻实施,没有高空作业安全操作规程,是发生这起事故的间接原因之二。

  3、班组管理混乱。该维修班未设班长,没有明确负责人,职责不清,责任不明,是发生这起事故的间接原因之三。

  4、对职工的安全教育不到位,职工安全意识不强,缺乏安全知,冒险蛮干,是发生这起事故的间接原因之四。

  四、对事故责任者的处理意见

  1、xx,xx有限公司法定代表人、董事长,未切实履行安全生产监督管理职责,对此起事故的发生负主要领导责任,建议对其给予x万元罚款。

  2、xx,xx有限公司经理,未切实履行安全生产监督管理职责,对此起事故的发生负重要领导责任,建议对其给予x万元罚款。

  3、xx,xx有限公司结构工场场长,未切实履行安全生产监督管理职责,建议对其给予x仟元罚款。

  4、xx有限公司,安全管理不到位,安全管理制度、安全操作规程不健全,班组安全管理混乱,职工缺乏安全教育,导致此起事故发生,建议对xx有限公司给予x万元罚款。

  5、其他有关责任人,由企业按其所应承担的责任另行处理。

  五、预防事故重复发生的'措施

  1、xx有限公司,要认真学习安全生产法律、法规,加强本公司安全生产管理工作,建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程,配备满足安全工作需要的安全管理人员,夯实安全基础工作,提高安全管理水平。

  2、xx有限公司,要加强各工场、班组的安全建设和安全管理,明确责任,加强对全体员工的安全教育,提高全体员工的安全意识和安全知识水平。

  3、xx有限公司,要认真吸取此起事故血的教训,举一反三,在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动,防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识,完善各项制度和措施,防止种类事故发生。

  附件:

  1、调查人员名单(签字)

  2、事故有关材料

  3、现场照片

  xx事故调查组

  xx年xx月xx日

事故调查报告12

  一、事故发生单位概况

  企业详细名称:ABC有限公司xx市xx区xx路X号

  经济类型:xx行业分类:参考GB/T4754—20xx隶属关系:xx,直接主管部门:xx

  组织机构代码:xxxx—X法定代表人:xxX从业人员总数:xxX人企业规模:xx联系人:xxX联系电话:xxxx

  二、事故概况

  事故地点:ABC有限公司xxX厂房xx生产线xx机械事故发生时间:20xx年X月xx日xx时xx分事故类别:xx

  事故严重级别:一般事故事故损失工作日总数:xxX天事故原因:xxxxX

  三、人员伤亡情况:

  死亡xx人、重伤X人、轻伤xx人,姓名xx,性别xx,年龄xx,文化程度xx,用工形式xx,工种级别xx,本工种工龄xxx,安全教育情况xx

  xxX男/女xx高中合同xxX xx xx年xx伤害部位受伤性质损失工作日伤害程度备注xx xx xx日,身体某部分xx,受伤情况xx,籍贯xx

  四、本次事故经济损失(万元):xx万元

  (1)直接经济损失(万元):xx万元

  ①人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;

  ②善后处理费用:包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;

  ③财产损失价值:包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

  (2)间接经济损失(万元):xx万元

  ①停产、减产损失的价值:

  ②工作损失价值:

  ③源损失价值:

  ④治理环境污染的费用:

  ⑤补充新员工的'培训费用:

  ⑥其他损失费用:

  五、事故详细经过

  事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下内容:

  (1)事故发生前,事故发生单位生产作业状况;(2)事故发生的具体时间、地点;(3)事故现场状况及事故现场保护情况;(4)事故发生后采取的应急处置措施情况

事故调查报告13

  大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故报告

  发布日期:20xx-12-30信息来源:无浏览次数: 84 打印:打 印

  20xx年9月11日18时55分,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂燃气泄漏并发生爆炸事故,造成2名员工死亡、食堂设施严重损毁。

  事故发生后,市政府领导高度重视,市政府副秘书长、市安监局党组书记、局长杨吉奎第一时间做出重要批示,一是要求全力救治伤员,妥善处置善后事宜;二是立即组织成立事故调查组,尽快查明事故原因,依法依规进行事故处理。市安监局党组副书记、市安监局副局长、危化局局长刘士武指示危化局认真贯彻落实市政府杨吉奎副秘书长批示精神,负责组织开展事故调查处理相关工作,要深刻吸取事故教训,举一反三,在全市开展燃气行业事故隐患大排查行动,确保同类事故不再发生。危化局接到指示后,相关人员第一时间赶赴事故现场开展事故应急处置工作,并依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,成立了大连市人民政府大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故调查组(以下简称调查组),立即开展了事故调查工作。调查组成员有:市安监局、建委、总工会及甘井子区政府、公安分局相关人员,还邀请市检察院派员参加。调查组聘请了石油化工、城镇燃气、特种设备、爆炸、安全工程等方面的专家参加事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证和技术论证等,查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。

  一、基本情况

  (一)事故相关单位情况

  1.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司

  公司成立于20xx年11月,公司类型:有限责任公司(法人独资),地址:大连市甘井子区红旗镇岔鞍村,注册资本壹仟万元整,法定代表人兰克。经营范围:高尔夫球场管理服务;体育项目开发;文体活动策划;房地产开发及销售;物业管理;体育用品、服装销售;会议服务;餐饮。该公司现无机构部门及员工,其下设大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司,所有员工都与大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司签订劳动合同。大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司与IMG WORLDWIDE,INC(以下简称IMG公司)签订全面管理协议,由IMG公司负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司的管理运营工作,IMG公司指派迟守伟全权负责管理,并任命迟守伟为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司的总经理。

  2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司

  公司成立于20xx年10月,隶属于大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司,负责人赵文敬,经营范围:高尔夫球场管理服务;文体活动策划;体育用品、服装销售;会议服务;体育项目开发。该公司共有员工347人,设总经理办公室、行政人事部、高尔夫运营部、市场部、财务部、会所部、采购部、草坪部、工程部、安保部。

  大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂(以下简称职工食堂)由该公司负责管理。

  3.大连东然管道安装中心

  企业成立于1997年9月,经济性质:股份合作制(法人),地址:大连市沙河口区龙岗园6号,注册资本叁佰壹拾捌万元整,法定代表人唐日永,经营范围:承包液化气安装专业的小型工程施工。其下设的大连东然管道安装中心液化气供应处为燃气经营单位,主营液化气供应。该企业负责大连东然红旗谷石油液化气气化站的日常管理,该站通过管道向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂供应燃气。

  (二)事故涉及的燃气设施情况

  1.大连东然红旗谷液化石油气气化站(以下简称气化站)

  该站占地1200m2,站内建有:一座液化气气化间(建筑面积81.36 m2)、一座配电室(建筑面积30.69 m2)、2个液化石油气地下储罐(2×10 m3)。该站的日常运行维护、管理工作由大连东然管道安装中心聘用的张爱萍负责。

  2.燃气管道设施情况

  气化站通过地下PE管线(外径160mm、内径136mm)直供方式向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司建设的别墅区、维护区职工食堂供气。为维护区职工食堂供气的地下管线从食堂西侧引出地面,在距地面200至300 mm高度,管道折弯90°穿墙,穿墙后再折弯90°沿墙向上,离地面2.2-2.3米左右挂装一块家用膜式燃气表,该燃气表型号为G 2.5膜式燃气表,规格与参数为:最大流量为4 m3/h,最小流量为0.025 m3/h,最大工作压力为30 kPa,转速1.2dm3/r,燃气表上方设阀门。

  二、事故发生经过及应急处置情况

  (一)事故发生地点、时间

  事故发生地点为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区的职工食堂。

  经对该食堂发生燃气泄漏时的目击证人询问调查及调阅食堂内、外部监控录像,确认20xx年9月11日18时30分左右,就餐员工闻到液化石油气味;18时34分23秒,食堂厨房突发燃气大量泄漏;18时55分29秒,食堂发生爆炸事故(注:俱乐部管理分公司监控系统时间比北京时间快2分钟,报告中的时间为校正后的时间)。

  (二)事故发生经过

  20xx年9月11日18时30分左右,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司职工黄莹、刘美华、谭驰、宋小杰先后进入食堂就餐,黄莹闻到煤气味并听见类似管道泄漏的“哧哧”声,并问当日值班厨师马殿军是否煤气泄漏了,马殿军回答没有闻到,过了会又听到“砰”的一声;监控录像记录18时34分23秒,马殿军突然从后厨间跑进就餐间招呼就餐人员往外跑;18时41分左右,马殿军打电话给厨师长李国盛和行政总管刘永报告食堂煤气泄漏,根据刘永自述,他询问相关事宜,得知马殿军及食堂内的其他人员都已撤出,李全华(厨师)已关闭气化站储罐总阀门;随后,刘永先后给保安部长李运高、工程部长朱明及主管领导康必奇打电话汇报情况;18时45分左右,马殿军、李全华两人先后进入食堂内停留片刻后又退出,李全华蹲在室外地面咳嗽、呕吐;18时46分左右,马殿军用毛巾捂住口鼻后再次进入食堂,18时47分撤出,停留在食堂东门口西侧;18时52分,马殿军用毛巾捂住口鼻后又一次进入食堂,半分钟后返回停留在食堂门口;18时54分左右,马殿军、李全华2人再次进入食堂,李全华在就餐间关闭消毒柜后退出至食堂门口,此时马殿军进入后厨间北侧,片刻又返回南侧,在18时55分29秒关闭冰箱上方照明灯开关瞬间,发生燃气爆炸。

  (三)事故现场情况

  1.职工食堂基本情况

  该食堂是公司员工就餐场所,长、宽、高分别为12.84 m、13 m、3.7 m,面积共计约166m2,由餐厅及厨房组成,后厨灶台使用的燃气为管道液化石油气,具体布局及爆炸事故发生前两死者生前站立的位置见技术报告。

  2.爆炸事故发生后的食堂建(构)筑物损毁现场情况

  根据事故现场勘查发现,职工食堂整个空间内发生可燃气爆炸,爆炸中心为职工食堂。爆炸致使食堂内部设施及四周墙体完全破坏,食堂附近房屋的玻璃破裂。

  (四)事故应急处置情况

  事故发生后,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司保安人员立即向公安消防部门报警,甘井子区公安消防大队出动2辆水罐消防车,派出14名消防官兵携带抢险器材赶赴现场进行应急抢险和人员搜救。

  120急救中心出动了一台急救车、5名医务人员参加紧急抢救。

  公安部门出动11名干警警戒、勘查现场,维持现场秩序。

  甘井子区红旗街道、甘井子区相关部门的领导闻讯迅速赶到现场,参与应急处置。

  市安监局领导与相关部门人员接到报告也在第一时间赶到现场,组织协调指挥应急处置工作。至当日21时50分,事故现场应急救援工作结束,事故现场的马殿军、李全华(均为职工食堂员工)两人当场遇难,无其他受伤人员。

  在开展应急救援的同时,市政府事故调查组成立并立即开展工作,为确保现场安全,事故调查组责成市燃气管理部门指派专业队伍将气化站内两个地下储罐中的液化石油气全部导出运离现场并实施了罐内注水安全措施,该站已经停止储气、供气。

  本次事故造成了职工食堂的损毁,未发生次生事故。

  三、事故类别、人员伤亡、等级、直接经济损失

  事故类别:其它爆炸。

  人员伤亡: 事故造成2人死亡。

  事故等级:一般事故。

  直接经济损失:经现场勘查,事故造成食堂四周约260m2的墙体全部倒塌,166m2的食堂及新建职工宿舍一层490m2吊顶全部损坏,新建职工宿舍四层部分玻璃震碎,事故损失工作日为12000(2×6000)天,直接经济财产损失为285万元。

  四、 事故原因及性质

  经事故调查组认真、细致的调查询问、检查相关文件材料,以及技术组全体专家认真、细致的现场勘查、现场检测、试验论证、技术分析和所出具的事故技术调查报告,认定事故原因及性质如下:

  (一) 事故直接原因

  1.职工食堂燃气泄漏原因。气化站在夏季违规关闭站内电加热式气化器,也未采用空温式气化器,直接通过气相管路经气相减压阀减压的方式供气,换热面积不够、气化不完全,造成高压气相管路气体带液(即气液两相共存),液化石油气通过气相减压阀进入低压输气管道后气化膨胀,致使低压输气管道中的压力逐渐上升,经大连理工大学燃气表承压能力测试实验、以及对供气站使用的FISHER 99L型减压阀减压性能测试实验表明,低压输气管道产生的压力超过G 2.5膜式燃气表设计的最大工作压力30 kPa,造成燃气表爆裂,导致燃气的泄漏。

  2.职工食堂燃气爆炸原因。职工食堂内泄漏的燃气浓度达到爆炸极限,职工食堂员工应急处置措施不当,关闭餐厅内照明开关时产生电火花,导致职工食堂燃气爆炸事故的发生。

  (二)事故间接原因

  1.大连东然管道安装中心

  (1)企业安全生产主体责任不落实,安全意识淡薄,未建立燃气安全评估和风险管理体系,在未进行风险辨识、安全评估情况下,擅自盲目改变燃气供气工艺流程,造成了燃气低压管道超压,是煤气表爆裂、燃气泄漏发生的主要原因。

  (2)企业未认真履行指导燃气用户(职工食堂)安全使用燃气,对燃气设施未履行定期进行安全检查的责任,未及时发现和消除职工食堂存在的燃气引入管未设手动快速切断阀和紧急自动

  切断阀、用气房间未设置燃气浓度检测报警器、固定照明设备不防爆等不安全事故隐患,在煤气表爆裂、燃气泄漏后,不能及时切断燃气供气管路,造成燃气大量泄漏。

  (3)大连东然管道安装中心的气化站运行人员未按国家相关规定接受相关部门的培训、考核合格并持证上岗;其安全意识淡薄,不掌握气化站泄漏应急处理的安全技能;燃气泄漏发生后,不能及时采取措施组织抢险、抢修,导致事故影响扩大。

  2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司

  (1)企业忽视安全生产工作,未建立安全生产组织机构,安全生产管理制度和操作规程不健全,员工无章可循。未组织对员工进行燃气安全知识和操作技能的培训,缺乏燃气泄漏应急处置安全知识,燃气突发事件的处置演练和培训工作不到位,对燃气泄漏事故应急指挥、处置措施不当,对职工食堂燃气爆炸事故的`发生负有管理责任。

  (2)职工食堂使用燃气的安全设施缺失,未安装燃气泄漏报警切断装置,未及时切断泄漏的燃气管路。

  (三)事故性质

  经调查认定,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故是一起生产安全责任事故。

  五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

  (一)免予追究责任人员

  1.马殿军,职工食堂厨师,不掌握燃气安全知识和操作技能,在燃气泄漏发生后应急处置不当,对燃气爆炸事故的发生负有直接责任,因在事故中死亡,建议免于追究责任;

  2.李全华,职工食堂厨师,不掌握燃气安全知识和操作技能,在燃气泄漏发生后应急处置不当,对燃气爆炸事故的发生负有直接责任,因在事故中死亡,建议免于追究责任。

  (二)对责任人的行政处罚建议

  1.大连东然管道安装中心

  (1)姜锡斌,大连东然管道安装中心安全巡检员,负责企业设备设施安全巡检工作,未认真履行工作职责,对事故的发生负有责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定,建议对姜锡斌处人民币1万元罚款;

  (2)付金泉,大连东然管道安装中心安全巡检员,负责企业设备设施安全巡检工作。未认真履行工作职责,对事故的发生负有责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定,建议对付金泉处人民币1万元罚款;

  (3)唐日录,大连东然管道安装中心副经理。负责企业安全生产、设备设施安全巡查工作,对大连东然红旗

  谷液化石油气气化站安全管理不到位、未认真履行指导燃气用户(职工食堂)安全用气的法律责任,对燃气泄漏事故的发生负有直接管理责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定,建议对唐日录处人民币4万元罚款;

  (4)唐日永,大连东然管道安装中心法定代表人。负责企业全面管理,安全生产第一责任人,对大连东然红旗谷液化石油气气化站安全生产工作监督检查不力,违章指挥该气化站改变燃气供气工艺流程,对燃气泄漏事故的发生负有领导责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定,建议对唐日永处上一年年收入30%的罚款,合计人民币5.1万元整(大连东然管道安装中心提供了唐日永20xx年总收入17万元整的年度工资收入证明)。

  2. 大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司

  (1)李国盛,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司职工食堂伙食长,负责职工食堂人员管理、安全管理。职工食堂燃气使用安全管理不到位,对事故发生负有责任,依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定,建议对李国盛处人民币2万元罚款;

  (2)刘永,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司后勤主管,未认真履行对职工食堂、员工安全教育培训、应急的安全管理职责,对事故的发生负有直接管理责任,依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定,建议对刘永处人民币4万元罚款;

  (3)康必奇,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司行政人事部部长,负责公司人事、行政和后勤。对职工食堂员工安全培训等工作组织实施不力,对事故发生负有管理责任,依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定,建议对康必奇处人民币3万元罚款。

  3.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司

  (1)迟守伟,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司总经理,负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司安全生产工作。对管理分公司安全管理工作重视不够,对事故的发生应负直接领导责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定,建议对迟守伟处上一年年收入30%的罚款,合计人民币18万元整(大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司提供了迟守伟20xx年总收入60万元的年度工资收入证明)。

  (2)兰克,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司法人,企业安全生产第一责任人。安全生产意识淡薄,忽视安全生产工作,未认真履行企业主要负责人的安全生产法律责任,对事故的发生负有领导责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定,建议对兰克处上一年年收入30%的罚款,合计人民币14.4万元(大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司提供了兰克20xx年总收入48万元的年度工资收入证明)。

  (三)对事故相关单位的行政处罚建议

  1.大连东然管道安装中心对大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故的发生负有主要责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》(国家安监总局第31号令)规定,建议给予人民币19万元罚款的行政处罚。

  2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司对大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故的发生负有次要责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》(国家安监总局第31号令)规定,建议给予人民币16万元罚款的行政处罚。

  六、事故防范措施建议

  本起燃气泄漏爆炸事故造成2人死亡,教训深刻、惨痛,事故既反映出供气单位重经营,轻安全,忽视燃气安全设施投入问题;又反映出燃气用户对员工燃气安全教育培训的缺失等问题。为认真吸取事故教训,防止同类事故重复发生,建议采取以下防范措施:

  (一)燃气经营单位和燃气使用单位要牢固树立法律意识、红线意识

  我市燃气经营单位和相关部门要深刻吸取此起事故教训,切实落实管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则,把安全责任落实到领导、部门和岗位,谁踩红线谁就要承担后果和责任。

  (二)燃气经营单位和使用单位要切实落实企业主体责任

  燃气经营单位和使用单位要高度重视安全生产工作,切实落实企业主体责任,建立健全安全生产组织机构和安全生产规章制度。燃气经营单位一是要针对本次事故暴露出的燃气系统安全设施严重缺失的问题,立即组织进行隐患排查,加大安全投入,在燃气系统中增加必要的安全设备设施,确保燃气系统的安全可靠;二是要完善并严格执行安全规程和操作规程,保证安全供气,安全用气。三是认真做好用户安全用气知识的宣传教育工作,加强对用户安全用气的指导,提高用户安全用气管理水平及应急处置能力,使用户增强自我保护能力,并积极配合燃气供应单位对燃气设施进行定期的安全检查。燃气的使用单位,尤其是用气量大的商业用户,要加强对员工燃气安全知识和操作技能的培训,使员工熟知和掌握必要的安全知识和技能;建立和完善应急预案,组织员工定期演练,增强应急处置能力。

事故调查报告14

  安监局事故调查报告范文

  2010年5月4日中午12点左右,一辆由华坪红砖厂自派的自卸翻斗车(云P:13531)运送红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新城区,在新区建设住宅二期工程30栋旁卸红砖时,由于车辆后轮负荷太重,引起车辆后轮下陷,自卸车不能顺利卸出车内的砖块,司机就擅自安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车,在工人卸车时,由于后车门未处置稳当,造成后车门下落,击打到下砖的农民工沙尔哈的头部,造成沙尔哈头部重伤,该公司项目部接到电话后,立即启动安全事故应急救援方案及时组织人员把伤员送到宁蒗县医院,由于伤势较重,医院全力抢救无效死亡.12点37分,刘立国打电话到宁蒗县工程安全监督管理站报案,称工地上一人被下砖的车门打着了,在送往医院抢救,不知道是否死亡.接到报案后,县建设局分管安全的领导徐礼芳及安全监督站的两位同志李金峰和杨志平赶到事故现场进行现场勘查;同时安监局的杨新红副局长、毛应国、杨凯龙及大兴镇派出所的杨祖所长等单位同志到了现场,全面展开了"5•4"安全事故的调查工作和善后处置工作。下午,县人民政府和军强副县长进一步做了批示。5月5日上午9:00时左右,县安监局召集了监察局、建设局、大兴派出所、工会等有关部门,成立了事故调查组进行调查,经过现场勘查,证人询问、查看四川省泸州市建设工程公司各种资质证书和安全管理机构、制度、教育记录等,到目前为止,事故情况已基本调查清楚,现将事故调查情况报告如下:

  一、事故发生的背景情况

  四川省泸州市建设工程公司是经县人民政府招商引资到宁蒗开发宁蒗新区建设的施工企业,具有《建筑施工资质证书》、《安全生产许可证书》等,安全生产机构和管理制度健全.发生事故的车辆云P:13531是砖厂自派的,运红砖到工地上卖砖给四川省泸州市建设工程公司,与四川省泸州市建设工程公司没有签订安全生产责任状。该车车主是杨文华,与司机李勇(身份证:533224198602162117)是属舅侄关系.

  二、事故发生的经过

  2010年5月4日中午12点左右,云P:13531自卸翻斗车运红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新区开发建设住宅二期30栋旁,在自卸车翻斗车卸红砖时,由于车辆后轮负荷太重,引起车辆云P13531后轮下陷,自卸车不能顺利自卸出车内的砖块,就安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车,在工人卸车时,由于上翻的后车门未处理稳当,造成后车门下落,击打到下砖的沙尔哈头部,造成头部重伤,该公司项目部接到电话后,立即启动安全事故应急救援预案及时组织人员把伤员送到县医院,经医院全力抢救,由于伤势较重,抢救无效死亡。同时报告给安监局、建设局、大兴派出所等有关部门。

  三、事故造成的人员伤亡和经济损失

  ”5•4”事故造成一死一伤,其中:沙尔哈,彝族,死亡,身份证号:533224196710201356属四川省泸州市建设工程公司农民工;李学华,彝族,轻伤,现已经出院,属四川省泸州市建设工程公司农民工。事故造成的经济损失约30万元。

  四、事故发生的原因和事故性质

  根据《生产安全事故和调查处理条例》的规定和《企业职工伤亡事故分析规划》的要求,"5•4"安全生产事故发生的原因如下:

  一、直接原因

  1、运砖车辆云P:13531的驾驶员李勇违章指挥,违章作业;

  2、死者沙尔哈和同伙违反操作程序,违反劳动纪律,在自卸翻斗车不能顺利自卸出车内的砖块时,没有固定好后车门,就在后车门下作业,造成后车门下落,并击打到沙尔哈的头部,至使沙尔哈死亡.

  二、间接原因

  1、宁蒗县建设局对该建筑企业监管不到位,存在监管漏洞和盲区;

  2、四川省泸州市建设工程公司对该公司所雇用的农民工安全教育不到位,该公司农民工缺乏必要的'安全知识,安全生产意识淡薄,缺乏自我保护意识,这是造成事故的根源所在。

  三、事故性质

  通过调查、取证后认定:2010年5月4日上午12:00时左右发生在宁蒗县新城区二期工程事故属违章指挥、违章违规作业造成的安全生产责任事故。

  四、事故责任的认定及对事故责任人的处罚

  四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部有规范的安全生产管理制度,但没有按制度对现场的施工作业进行认真的管理、指挥和监督,在此次事故中负次要责任,根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款、第三款、第四款及《建设工程安全生产管理条例》第六十六条之规定,对四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部处以罚款壹万元人民币。

  沙尔哈及同伙违反劳动纪律,在没有支撑稳定好后车门的前提下进行作业,造成生产安全事故,负事故的主要责任,但因沙尔哈已经死亡,同伙属于弱势群体,其处罚由四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部承担,不再对其进行处罚。李学华等人重返生产一线前需要接受县建设局安全生产知识教育和培训,提高安全生产意识.

  六、事故防范措施和建议。

  1、建议县建设局加大对建筑施工企业的监管力度,结合"全县安全生产隐患集中排查整治专项行动"对建筑施工行企业业现场管理混乱、企业从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、违章作业现象严重等现状,进行一次清理和整顿,严厉打击现场管理混乱和违章指挥、违章操作等行为,杜绝”5•4”事故相类似的事故再次发生。

  2、"5•4”事故的发生,暴露了该企业对作业人员管理混乱,监管不到位,特别是设备和人员监管不力,通过对”5•4”事故的认真分析,特提出以下整改建议:

  (1)明确内部安全管理分工和职责;

  (2)健全内部安全生产规章制度;

  (3)把安全生产责任落实到人;

  (4)加强现场安全管理和设备检修;

  (5)加强安全生产知识的教育和培训。

  (6)加强施工现场的封闭管理和人员来往登记制度.

  (7)对原材料的往来管理进行专人指挥,并跟踪督促落实。

  (8)对施工现场的临时用电、脚手架、施工机具、四口五临边的防护、施工现场等部位加强管理。

  调查组成员签字:

事故调查报告15

  受伤员工姓名:

  性别: □男□女

  年龄:

  事故日期:

  事故时间:

  事故地点: 员工的正常工作:

  事故时从事的工作:

  受雇时间: 年 月

  伤情:在相关项目前打x

  □烧伤□烫伤□烧伤(化学性)

  □砍伤 □撕裂伤 □刺破 □磨擦伤 □挤压伤 □骨折 □擦伤 □挫伤 □电击 □职业病□其它:

  □厂内急救 病假 1—3天

  □外送治疗 病假 4—12天

  □病假12天以上 □截肢 永久伤残

  其它: 死亡

  受伤部位:

  □眼 □头 □颈部 □背部 □胸部 □腹部 □手臂 □手腕 □手 □手指 □腿 □脚 □脚趾 □肠 □其它:

  提供的治疗: (缝合,吃药或其它)

  事故发生时的工作任务:

  □操作机器: (机器名称) □操作手工工具□处理材料 □维修和维护(机器) □维修和维护(建筑) □其它(请描述)

  请说明直接导致员工受伤的设备或物体:

  事故结果:

  员工正在做什么?(操作机器,开铲车)

  列出使用的工具: 无

  列出使用的个人防护设施: 无

  员工从事这种活动的频率如何?

  □每天□每周□每月□每月不到一次□以前□

  从来没有这种活动上正常工作的一部分吗?

  □是□不是

  员工正在完成的.工作任务是否有标准的操作程序?

  □有□没有

  工人是否按照标准程序进行?

  □是□否

  如果没有,请描述如何违反标准程序进行

  危害分析: 下面所列的是导致危险状况存在的诱发因素。请在相关项目前打x:

  □机器或工具的缺陷。 □没有检查机器导致未能发现危险的存在。 □没有正确的使用机器或工具。 □没有正确的机器或工具。

  □机器的设计导致员工紧张或导致员工出错。 □机器或工具的质量导致危险状况。 □机器或员工所处的位置导致危险状况。

  □完成该任务工作场所不够大。 □没有书面或已知的工作程序。 □工作程序存在,但没有预测到事故的诱发因素。

  □工作程序存在,但员工并不知道。 □工作程序存在,但员工没有遵守。 □员工不能胜任此工作。

  □工作程序中的任务太难,以致无法进行。 □工作程序中的任务是一项不安全的任务。 □没有指明该项工作所需的正确的个人防护用品。

  □工作程序中已经指明正确的个人防护用品,但员工不知道其要求。 □员工没有正确的个人防护用品。

  □员工有正确的个人防护用品,但没有正确使用。

  □员工有正确的个人防护用品,但未能有效防止危害。

  □没有指明该工作所需要的紧急装置。 □已经指明该工作所需要的紧急装置,但不能方便操作。

  □管理人员没有发现或预测潜在的危险状况。 □管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的危险状况。

  □主管没有发现或纠正违反工作程序的行为。 □没有明确主管对安全的责任,或主管不了解其安全责任。 □其它诱发因素:

  防止再次发生的建议:

  □增加培训 □修改程序 □修理设备□调整设备 □增加防护或安全装置

  □厂房管理□维修 □个人防护用品 □监督□改进照明,通风等设施 □其它:

  行动计划详述:

  负责人员:

  任务:

  完成日期:

  报告填写者:

  职位:

  日期:

【事故调查报告】相关文章:

安全生产事故调查报告08-27

触电事故应急救援预案08-29

事故调解协议书08-27

礼仪调查报告08-21

教育调查报告08-25

饮食调查报告08-28

物业调查报告08-29

垃圾分类调查报告08-13

学生压力的调查报告08-26

消费状况调查报告08-28